## 第１【発行者に関する事項】

発行者の名称 | ○○○株式会社
証券コード | 8888
上場・店頭の別 | 上場
上場金融商品取引所 | 東京証券取引所

## 第２【提出者に関する事項】

### １【提出者（大量保有者）／１】

#### （１）【提出者の概要】

①【提出者（大量保有者）】

個人・法人の別 | 法人（株式会社）
氏名又は名称 | 株式会社Ｊ産業
住所又は本店所在地 | 東京都港区○○一丁目２番２号
旧氏名又は名称 |
旧住所又は本店所在地 |

②【個人の場合】

生年月日 |
職業 |
勤務先名称 |
勤務先住所 |

③【法人の場合】

設立年月日 | 昭和10年６月20日
代表者氏名 | ○○ ○○
代表者役職 | 代表取締役社長
事業内容 | …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………

④【事務上の連絡先】

事務上の連絡先及び担当者名 | 株式会社Ｊ産業 取締役社長室長 ○○ ○○
電話番号 | 03（8888）8888

#### （２）【保有目的】

政策投資

#### （３）【重要提案行為等】

該当事項はありません。

#### （４）【上記提出者の保有株券等の内訳】

①【保有株券等の数】

| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） |  | 980,000 |  |  |  |
新株予約権証券（株） | A |  |  | － | H |
新株予約権付社債券（株） | B |  |  | － | I |
対象有価証券カバードワラント | C |  |  |  | J |
株券預託証券 |  |  |  |  |  |
株券関連預託証券 | D |  |  |  | K |
株券信託受益証券 |  |  |  |  |  |
株券関連信託受益証券 | E |  |  |  | L |
対象有価証券償還社債 | F |  |  |  | M |
他社株等転換株券 | G |  |  |  | N |
合計（株・口） | O | 980,000 | P |  | Q |
信用取引により譲渡したことにより控除 する株券等の数 | R |
共同保有者間で引渡請求権等の権利が存 在するものとして控除する株券等の数 | S |
保有株券等の数（総数）（O+P+Q-R-S） | T | 980,000
保有潜在株式の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N） | U |

②【株券等保有割合】

発行済株式等総数（株・口） （平成24年８月７日 現在） | V | 23,000,000
上記提出者の株券等保有割合（％） （T/（U+V）×100） |  | 4.26
直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） |  | －

#### （５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価
平成24年７月24日 | 株券（普通株式） | 70,000株 | 0.30％ | 市場内 | 取得 |
平成24年８月１日 | 株券（普通株式） | 60,000株 | 0.26％ | 市場内 | 取得 |
平成24年８月７日 | 株券（普通株式） | 50,000株 | 0.22％ | 市場内 | 取得 |

#### （６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

該当事項はありません。

#### （７）【保有株券等の取得資金】

①【取得資金の内訳】

自己資金額（W）（千円） | 285,180
借入金額計（X）（千円） |
その他金額計（Y）（千円） |
上記（Y）の内訳 |
取得資金合計（千円）（W+X+Y） | 285,180

②【借入金の内訳】

名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入目的 | 金額（千円）
該当事項はありません。 |  |  |  |  |

③【借入先の名称等】

名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地
該当事項はありません。 |  |

### ２【提出者（大量保有者）／２】

#### （１）【提出者の概要】

①【提出者（大量保有者）】

個人・法人の別 | 法人（株式会社）
氏名又は名称 | 株式会社Ｋ製作所
住所又は本店所在地 | 東京都中央区○○五丁目４番３号
旧氏名又は名称 |
旧住所又は本店所在地 |

②【個人の場合】

生年月日 |
職業 |
勤務先名称 |
勤務先住所 |

③【法人の場合】

設立年月日 | 昭和22年５月１日
代表者氏名 | ○○ ○○
代表者役職 | 代表取締役社長
事業内容 | …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………

④【事務上の連絡先】

事務上の連絡先及び担当者名 | 株式会社Ｋ製作所 総務部長 ○○ ○○
電話番号 | 03（8888）8888

#### （２）【保有目的】

政策投資

#### （３）【重要提案行為等】

該当事項はありません。

#### （４）【上記提出者の保有株券等の内訳】

①【保有株券等の数】

| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） |  | 200,000 |  |  |  |
新株予約権証券（株） | A |  |  | － | H |
新株予約権付社債券（株） | B |  |  | － | I |
対象有価証券カバードワラント | C |  |  |  | J |
株券預託証券 |  |  |  |  |  |
株券関連預託証券 | D |  |  |  | K |
株券信託受益証券 |  |  |  |  |  |
株券関連信託受益証券 | E |  |  |  | L |
対象有価証券償還社債 | F |  |  |  | M |
他社株等転換株券 | G |  |  |  | N |
合計（株・口） | O | 200,000 | P |  | Q |
信用取引により譲渡したことにより控除 する株券等の数 | R |
共同保有者間で引渡請求権等の権利が存 在するものとして控除する株券等の数 | S |
保有株券等の数（総数）（O+P+Q-R-S） | T | 200,000
保有潜在株式の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N） | U |

②【株券等保有割合】

発行済株式等総数（株・口） （平成24年８月７日 現在） | V | 23,000,000
上記提出者の株券等保有割合（％） （T/（U+V）×100） |  | 0.87
直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） |  | －

#### （５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価
該当事項はありません。 |  |  |  |  |  |

#### （６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

該当事項はありません。

#### （７）【保有株券等の取得資金】

①【取得資金の内訳】

自己資金額（W）（千円） | 61,400
借入金額計（X）（千円） |
その他金額計（Y）（千円） |
上記（Y）の内訳 |
取得資金合計（千円）（W+X+Y） | 61,400

②【借入金の内訳】

名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入目的 | 金額（千円）
該当事項はありません。 |  |  |  |  |

③【借入先の名称等】

名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地
該当事項はありません。 |  |

## 第３【共同保有者に関する事項】

該当事項はありません。

## 第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】

### １【提出者及び共同保有者】

#### （１）株式会社Ｊ産業

#### （２）株式会社Ｋ製作所

### ２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

#### （１）【保有株券等の数】

| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） |  | 1,180,000 |  |  |  |
新株予約権証券（株） | A |  |  | － | H |
新株予約権付社債券（株） | B |  |  | － | I |
対象有価証券カバードワラント | C |  |  |  | J |
株券預託証券 |  |  |  |  |  |
株券関連預託証券 | D |  |  |  | K |
株券信託受益証券 |  |  |  |  |  |
株券関連信託受益証券 | E |  |  |  | L |
対象有価証券償還社債 | F |  |  |  | M |
他社株等転換株券 | G |  |  |  | N |
合計（株・口） | O | 1,180,000 | P |  | Q |
信用取引により譲渡したことにより控除 する株券等の数 | R |
共同保有者間で引渡請求権等の権利が存 在するものとして控除する株券等の数 | S |
保有株券等の数（総数）（O+P+Q-R-S） | T | 1,180,000
保有潜在株式の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N） | U |

#### （２）【株券等保有割合】

発行済株式等総数（株・口） （平成24年８月７日 現在） | V | 23,000,000
上記提出者の株券等保有割合（％） （T/（U+V）×100） |  | 5.13
直前の報告書に記載された株券等保有割 合（％） |  | －

#### （３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】

提出者及び共同保有者名 | 保有株券等の数（総数）（株・口） | 株券等保有割合（％）
株式会社Ｊ産業 | 980,000 | 4.26
株式会社Ｋ製作所 | 200,000 | 0.87
合計 | 1,180,000 | 5.13